Травматолог-ортопед, подиатр

Реалии нашей жизни таковы, что иметь здоровые ноги - это значит быть активным членом нашего неспокойного, богатого на бурные и интересные события, общества. Действительно, отсутствие возможности нормально передвигаться, да и просто быть элегантной может отодвинуть женщину, если не совсем на обочину жизненного пути, то уж - по крайней мере – в крайний правый ряд.

Сегодня чаще всего в работе ортопеда-подиатра беседа с пациентками начинается буквально с нуля.

Поэтому цель настоящей статьи, прежде всего, состоит в том, чтобы дать потенциальным клиенткам нашей клиники некий базовый объем знаний и при личной встрече тратить время уже лишь на обсуждение деталей, имеющих отношения только к конкретному случаю.

Чтобы женщина поняла, что происходит с ее ножками и организмом в целом и как помочь в такой беде, приходится в подробнейшем разговоре излагать такой значительный объем информации, что значительная его часть просто не усваивается при первом знакомстве. Это связано в первую очередь, конечно, с тем, что сегодня уровень информированности пациентов по этим проблемам со стороны обычных медицинских служб оставляет желать много лучшего. И это не удивительно. Просто сегодня еще многие врачи, а вместе с ними и пациенты, мыслят категориями, доставшимися нам от советской медицины. Достаточно сказать, что даже сегодня в перечне врачебных специальностей нет отдельной подиатрической службы, как это уже очень давно принято во всем мире. Но все меняется и, уже сегодня, все большее количество пациенток обретает полноценную современную помощь докторов - подиатров, то есть врачей - ортопедов, узко специализирующихся на устранении статодинамических и эстетических проблем со стороны областей стоп и голеностопных суставов.

К сожалению, в нашей стране вплоть до последнего времени почему-то очень мало уделялось внимания этим проблемам, количество научных исследований и руководств исчислялось единицами. В результате перечень методов коррекции и оперативных вмешательств был очень невелик, отсутствовала единый подход. Всех пациентов, вне зависимости от вида деформации, чаще оперировали (а кое где и продолжают делать это) по единой, “шаблонной” методике. Поэтому результаты, мягко говоря, были разные. Это, в значительной мере, охлаждало пыл специалистов и пациентов до такой степени, что в медицинских и околомедицинских кругах сложилось стойкое мнение о бесперспективности таких операций, о невероятной тяжести послеоперационного периода, его значительной протяженности, и – самое главное - ненадежности результата. Во многом это действительно, к сожалению, так и было. Нельзя сказать, что отечественная медицина совершенно не была развита в этом направлении, но внимания такой жизненной проблеме все же уделялось непростительно мало.

Однако наука не стоит на месте и сегодня европейская, а также кое-где уже и отечественная, подиатрия является стройной и очень динамично развивающейся отраслью ортопедии и все большее количество пациенток обретает качественную помощь не только в Европе и США, но и в России.

Что же могли получить от врачей-ортопедов наши пациенты вчера, и что же такого мы им можем дать сегодня?

Прежде всего – это совершенно разный подход к проблеме здоровья стоп. Если раньше задачей ортопедов было лишь несколько уменьшить деформацию и сделать стопу хотя бы несколько более опорной, то сегодня подобные компромиссы совершенно недопустимы. Сегодня все виды деформации должны быть устранены, а эстетика должна сочетаться с функциональностью и долгосрочностью результата.

Прежние методики представляли собой настолько тяжелое вмешательство, что перенести все тяготы и лишения процесса готовы были только особенно решительные дамы.

Под наркозом выполнялись довольно таки грубые, с помощью молотка и специальной медицинской стамески, манипуляции на косточках, фиксация костей в новом положении выполнялась методами, исключающими раннюю нагрузку ножек весом тела (то есть ходьбу) и ношение неортопедической обуви. В результате приходилось держать пациенток до 2-х месяцев в гипсовой повязке, а приступать к нормальной ходьбе только после удаления спиц, обычных винтов и т д. В результате сроки пребывания на больничном листе достигали 3-4 месяцев. Оперировать приходилось исключительно в условиях стационара, так как послеоперационный период требовал довольно таки серьезного ухода. И при этом гарантировать стабильный результат на протяжении многих лет после операции было невозможно. Но, несмотря на все перечисленные трудности, женщины соглашались на операцию, готовы были терпеть все трудности ради функциональности и красоты своих ножек. Слава богу, но сейчас в таких мучениях нет совершенно никакой необходимости.

Сегодня все происходит совершенно иначе.

Во первых современное обезболивание достигло таких высот, что комфортное пребывание в лечебном учреждении надежно обеспечено опытом и знаниями соответствующих специалистов.

Во вторых – современный высокотехнологичный силовой инструментарий позволяет разделять и складывать по-новому косточки в стопе БЕЗ молотков и стамесок, очень аккуратно и бережно, сохраняя кровоснабжение тканей и не причиняя боли, что весьма способствует скорейшему восстановлению.

В третьих – фиксация косточек в новом правильном положении осуществляется с помощью специально разработанных винтов Герберта или Барука. Эти крошечные титановые винтики устанавливаются ВНУТРЬ кости и снаружи ее никак не возвышаются. Фиксация получается настолько надежной, что кости быстро срастаются и переход на обычную обувь происходит безболезненно, так как винтики совершенно этому не мешают.

В четвертых методика предполагает раннюю нагрузку весом тела – ходьбу с первых часов после операции в специально разработанных для этой цели ортопедических туфлях. Целью подобного подхода помимо комфорта пациенток является также сохранение нормального кровообращения в стопах, поскольку обеспечить его можно только сохранив функцию органа. Длительная безнагрузочная фиксация в гипсе как раз приводит к тому, что после снятия последнего больная в течение еще довольно длительного времени не может ступить ни шагу из-за сильных болей – ножки то отвыкли за два месяца! Так что движение - это жизнь. Особенно это относится к категории пациенток, имеющих проблемы с венами на ногах. Прежде значительная их часть была вынуждена получить отказ в оперативном лечении из-за черезмерного риска развития соответствующих осложнений.

В пятых – сроки восстановления после операции сокращаются значительно. У нас сроки пребывания на больничном листе нередко не выходят за пределы 4 недель даже у оперированных одновременно на обеих стопах. Меньше уже просто не получается, кости все же должны срастись.

В шестых – после снятия ортопедической обуви пациентке под ее «новые» ножки изготавливаются специальные медицинские стопные ортезы – это таки тонкие, но очень плотные каркасные стелечки, задающие правильную форму стопы в процессе костно-рубцовой перестройки последней.

В седьмых – это непосредственно методики. Не углубляясь в технические подробности нужно все же сказать, что данный подход прошел жесточайшую проверку в клиниках Европы и США и продемонстрировал совершенно беспрецедентные результаты. После их внедрения очень быстро ортопеды всех более или менее развитых стран отказались от прежнего подхода попросту потому, что качество и продолжительность результата не шли ни в какое сравнение с тем, что можно было получить от операций ранее. Информированность пациенток возросла и они чаще стали отказываться от услуг привычных специалистов, наиболее упорным из которых волей-поневоле пришлось перестраиваться. В нашей стране еще не утихли дискуссии о целесообразности новых методик, в Европе на эту тему уже не дискутируют давно. Конструктивные диалоги идут лишь о том, как улучшить существующие.

Признанными величинами и авторами методик в этой области ортопедии являются Л С Барук (Франция), Л С Вэйль (США).

Наши результаты.

На снимке представлены две стопы пациентки 45 лет спустя 7 месяцев после комбинированной операции слева. Субъективно пациентка отмечает, что левая стопа стала более функциональной, плотной, более опорной при ходьбе. Готовится к операции на второй стопе. Основная проблема – нехватка времени.

Конечно, если речь идет о небольшой деформации, то результаты получаются значительно лучше. Дело в том, что запущенная стопа становится «жесткой» или ригидной, поэтому коррекция требует более массивного вмешательства, в основном засчет остеотомии большего количества косточек.

Так о чем же собственно речь, какие проблемы мы предлагаем устранять?

Развитие деформации переднего отдела стоп является на самом деле конечным проявлением сложного патологического процесса, основой которого, по мнению большинства специалистов, является прогрессирующая слабость связочного аппарата голеностопного сустава и стопы, обусловленная, в свою очередь, наследственной предрасположенностью. Современная обувь, конечно, способствует ускорению развития заболевания, сегодня этот факт подтвержден данными научных исследований. Конечно, в большей степени это относится к модельной обуви на высоком каблуке с острым носиком. В этой обуви пальцы и вообще весь передний отдел стопы находятся в таком положении, что компенсаторные механизмы, опирающиеся на особые костно-связочные структуры в области первого плюснефалангового сустава, просто перестают работать. Косвенно это подтверждается фактом скачкообразного увеличения частоты патологии стоп у японок после внедрения в их повседневный быт модельной европейской и американской обуви.

Увеличение размера обуви из года в год, «нависание» задних отделов стоп кнутри, появление болей, ощущение «слабости» нижней части ног к концу дня – все это грозные симптомы прогрессирующей слабости связок. Итог всегда один – формируются так называемые «шишки» в области внутренней части стопы в районе основания отклонившегося кнаружи 1 пальца стопы. Существует обывательское мнение, что такая деформация свойственна лишь для очень плоских стоп, что обязательно должен звучать диагноз «плоскостопие». На самом деле все обстоит гораздо сложнее и, часто, мы наблюдаем тяжелые деформации в случаях, когда у пациентов имеются очень высокие своды. Оказывается, что очень высокие своды едва ли не хуже плоскостопия. Такая стопа, как правило, очень жесткая (ригидная), нагрузка по плоскости следа распределяется неправильно, преимущественно ложится на задний и передний отделы и, в конце концов, в какой-то момент жизни связочный каркас дает слабину. Результат тот же самый – растут «шишки». Получается, что на самом деле неважно – есть ли плоскостопие, нет ли его – речь идет о неправильной динамике распределения нагрузки по стопе. Поэтому каждая больная стопа имеет свой особенный рисунок, состоящий из многих компонентов, каждый из которых должен быть корригирован. Только в этом случае можно рассчитывать на стабильность и функциональность послеоперационного результата.

Наши результаты.

Пациентка 45 лет с более грубой деформацией. Выполнена довольно большая по объему комбинированная операция с остеотомией 1 и 5 плюсневых костей, также выполнена коррекция 4 пальца. Оперированная стопа выглядит несколько отечной, так как с момента операции прошло всего около 2 месяцев. Пациентка в течение 2 недель ходит на работу в обычной своей обуви, пользуется стельками.

Современный подход, приверженцами которого мы являемся, подразумевает тщательное предоперационное планирование, учитывающее все эти компоненты. На каждый элемент деформации имеется адекватное противодействие, учитывающее также возраст пациентки, качество кости, психологический статус и так далее. В первую очередь устраняется сама «шишка», затем восстанавливается анатомия опорных структур в области основания 1 пальца путем рассечения одних и «подтягивания» других связок, что ведет к вправлению вывихнутых сесамовидных костей, выравниванию оси пальца. Таким образом, устраняется патологический механизм, который в противном случае мог бы привести к рецидиву деформации. Но это, конечно, далеко не все. Очень важным компонентом операции является остеотомия. Без нее невозможно сформировать узкую стопу, прибавить (или убавить - зависит от ситуации!) глубину продольного и поперечного свода, поправить нарушенную годами неправильной работы ось сустава первого пальца. Это и был один из камней преткновения, о который ортопеды спотыкались много лет. Тем или иным способом выполнялись поперечные остеотомии плюсневых костей, фиксация осуществлялась либо не слишком надежными спицами или массивной металлоконструкцией. В результате такую стопу можно было нагрузить весом тела не раньше чем через 2-2.5 месяца после операции, то есть после полного сращения кости. За это время сосуды, мышцы, связки и т д отвыкают от нагрузки, гипотрофируются. После начала разработки такая стопа имеет довольно неприятный вид, она отечна, беспокоят боли, свою лепту вносит также металлоконструкция. В результате период реабилитации растягивался на неопределенное время, причем удаление металлоконструкции являлось непременным условием для ношения элегантной обуви. А это еще одна операция хоть и с меньшим, но всё же еще с одним периодом восстановления. Существенным является также тот факт, что современные ритмы жизни совершенно не подходят для такого длинного периода реабилитации.

Революционным моментом в ортопедии стопы стало введение в практику шевронной и SCARF-остеотомии плюсневых костей. Плоскость такой остеотомии очень близка к продольной или, по-другому - горизонтальной. В сочетании с надежной фиксацией специально разработанными для этой цели винтами Барука (Герберта) такая остеотомия является оптимальной для нагрузки стопы весом тела сразу после операции, поскольку в этом случае вектор, действующих при ходьбе, сил направлен перпендикулярно плоскости остеотомии и не способствует смещению отломков. Преимущество винтов заключается в прочности фиксации, а также в том, что после введения они оказываются как бы «заподлицо» с костью и совершенно не мешают при ношении обычной и даже очень тесной модельной обуви. Поэтому нет никакой необходимости в удалении таких винтов, тем более что они сделаны из биологически нейтрального титанового сплава. Такие остеотомии выполняются, разумеется, не молотком и остеотомом, а с помощью специальной осцилляторной пилы. В результате, несмотря на то, что объем коррекции бывает иногда очень значительным, травматичность вмешательства оказывается очень небольшой. Это, в сочетании с надежной фиксацией, дает возможность отказаться в послеоперационном периоде от применения сильнодействующих обезболивающих средств просто потому, что они не нужны.

Очень часто помимо «шишки» и отклонения большого пальца кнаружи по подошвенной поверхности переднего отдела стопы начинают появляться очень плотные образования в виде округлых и очень болезненных ороговевших участков кожи. Анатомически эти натоптыши проецируются на головки 2-5 плюсневых костей и являются следствием полностью расстроившегося баланса костно-связочного аппарата переднего отдела стопы. Поперечный свод в этом случае распластан настолько, что опорными становятся головки не 1 и 5 плюсневых костей, как это должно быть в норме, а головки «внутренних», 2-3-4 плюсневых костей. Последние природой не предназначены к такой нагрузке и поэтому начинают страдать. А ороговение кожи и уплотнения – «крик» отчаяния природы, пытающейся хоть как-то компенсировать такое несоответствие. До недавнего времени решить проблему натоптышей предлагалось с помощью «опускания» головки 1 плюсневой кости вниз с помощью вышеописанной поперечной остеотомии. К сожалению, часто такая манипуляция не приносила успеха, поскольку слабость связок прогрессировала и постепенно головка 1 плюсневой кости вновь «поднималась», нагрузка вновь перераспределялась на головки 2-3-4 плюсневых костей и натоптыши рецидивировали. Нужен был способ, позволяющий решать эту проблему более радикально. Наилучшим образом эту проблему позволяет решать остеотомия Вэйля, позволяющая формировать функциональный поперечный свод засчет укорочения плюсневых костей с сохранением главного сустава пальца. Это позволяет вывести головку плюсневой кости из нагрузки и расслабить перенапряженный разгибательный аппарат пальца. К сожалению и в настоящее время еще можно встретить пациентов, у которых имеются последствия операций по удалению головок плюсневых костей. В настоящее время такие вмешательства признаны нецелесообразными и калечащими. Помимо всего прочего операция Вэйля является существенным компонентом лечения молоткообразного пальца наряду с операциями Гомана и Гохта. Вышеописанная остеотомия также выполняется с посредством вибропилы и винтов Барука, поэтому разрешается нагрузка с первого дня после операции.

Наши результаты.

Крайне тяжелая деформация стопы с наличием грубого и очень болезненного натоптыша в области головок 2-3-4 плюсневых костей у пациентки 55 лет. Подобные большие операции протекают, конечно, несколько тяжелее, поэтому здесь мы рекомендуем вмешиваться поочередно на стопах с интервалом 6-8 месяцев.

В данном случае применен разработанный нами поперечный ундулирующий (волнообразный) доступ к головкам 2-3-4 плюсневых костей. Преимущество такого доступа в том, что он помогает сделать операцию менее травматично, а также обеспечивает лучший косметический результат. На фото имеется небольшой отек, так как снимок сделан к концу 2-го месяца со дня операции. Пациентка, как и все наши пациенты, с первого дня ходила в ортопедической обуви.

Комбинация этих и некоторых других методов позволяет подобрать оптимальное сочетание для каждого конкретного случая, что, во многом, определяет конечный результат.

Поскольку никакая операция не дарит пациенту новых связок, поддерживающих своды взамен ослабевшим, то индивидуальное ортезирование стоп является обязательным компонентом лечения (стельки).

Стопные ортезы бывают самыми разными – от небольших разгрузочных элементов до полных стелек и даже ботинок, представляющих собой высокотехнологичное изделие, которое изготавливается индивидуально, зачастую с применением сложных компьютерных методик. В свободной продаже в ортопедическом салоне можно приобрести пару стандартных стелек, изготовленных по некоему усредненному шаблону. В принципе такие стельки могут серьезно облегчить жизнь пациентам с нормальными или с близкими к нормальным стопами в период начала заболевания. Но, если речь идет о более или менее значительно выраженной деформации, то такие ортезы помочь не могут. Дело в том, что индивидуальные ортезы делаются с максимальной выкладкой сводов, а такая выкладка должна подходить к стопе идеальным образом, потому что иначе такие стельки принесут больше страданий, чем пользы. Именно поэтому производители стандартных стелек избегают значительной коррекции, так как большое количество несоответствий в этом случае снизило бы им объемы продаж.

Помимо коррекции сводов индивидуальный ортез позволяет отчасти корригировать отклонение кнутри пяточной области. Подобная коррекция осуществима, к сожалению, только в случае не очень выраженной деформации. Если речь идет о значительной деформации или тяжелой плосковальгусной деформации стоп у детей показано оперативное лечение.

В первые 2-3 месяца после операции из-за отека мягких тканей переднего отдела стопы пациентке рекомендуется приобретать несколько свободную ортопедическую обувь.

В нашей Клинике, обладающей прекрасно оборудованной самым современным инструментарием операционной, доступны все виды наркоза и послеоперационного обезболивания, имеются комфортабельные небольшие и очень уютные палаты. Ортопед-подиатр сопровождает пациента на всех этапах лечения вплоть до полного выздоровления и далее с оговоренной индивидуально периодичностью.

Помимо стандартных методов обезболивания удалось освоить комбинированную новокаиново-маркаиновую анестезию, которая, по нашему мнению, является просто эталонной, особенно в сочетании с хорошей премедикацией. Боль после операции любой сложности приходит спустя 8 -9 часов, за это время пациентка успевает немного отдохнуть в условиях дневного стационара и добраться до дома. Послеоперационное обезболивание осуществляется комбинацией пероральных аналгетиков. Надо отметить, что болевой синдром в подавляющем большинстве случаев средней или низкой степени интенсивности, что объясняется, прежде всего, малой травматичностью вмешательства и стабильностью фиксации косточек винтами.

В завершение хочется сказать нашим пациенткам – ничего не бойтесь, для современной медицины нет ничего невозможного. Красота Ваших ножек в Ваших руках, нужно всего лишь сделать шаг нам навстречу!

А.В. Мазалов

Травматолог-ортопед, специалист по подологии

Клиники "Современных Технологий Медицины".